팔꿈치터널 증후군(척골신경의손상)

팔꿈치터널 증후군

서재현 통증의학과

최근 장시간 휴대폰 사용이 많아 지면서 손저림을 호소하는 환자가 증가되고 있다 휴대폰 엘보(cell phone elbow)라고도 하는 이러한 증상은 왜 생길까? 팔꿉굴증후군은 상지에서 신경압박으로 인한 생기는 질환으로서 손목터널증후군 다음으로 두번째로 흔한 질환이다. 팔꿈치 뒷쪽 에서 척골(자)신경의 압박으로 생기는 증상을 팔꿉굴증후군(Cubital Tunnel Syndrome) 또는 팔꿈치터널 증후군이라고 한다. 척골신경은 손등과 손바닥의 4 번째 손가락의 내측 절반과 새끼손가락의 감각을 지배하고 있다. 척골신경은 팔꿈치 내측 뼈사이의 인대로 고정되어 있는 팔꿉굴을 통과하며 그부위를 손가락으로 튕겨보면 4, 5번째 손가락이 전기가 통하는 느낌을 받는다. 척골신경은 일차적으로 4번째, 5번째 손가락 을 쥐는데 필요한 근육과 앞과 뒤 감각을 조절한다. 이와같이 팔꿉굴증후군은 아래팔과 손바닥, 손등의 저림, 무감각, 화끈거림, 통증 특히 4번째 손가락(반지손가락)의 내측 절반과 5번째손가락(새끼손가락)에 증상이 나타난다.     [ 원 인 ] 근막띠 수축 내측상과 쪽 척골신경 부분이탈 바깥굽은팔꿉 뼈돌기 비대한 활막 종양 결절종 직접압박 반복적 팔꿈치 굽힘과 폄은 이차적으로 팔꿉굴증후군을 악화시킬수도 있다. 그러나 직업적 활동과 팔꿉굴증후군과 의 명확한 관계는 아직 확실치 않다. [ 병태생리학 ] 팔꿈치는 폈다가 구부리는 작용을 하는데, 내측상과(medial epicondyle)와 팔꿈치머리(olecranon)의 간격이 팔꿈치를 매번 45° 구부릴때 마다 5 mm 증가된다고 한다. 팔꿈치를 구부리면 안쪽곁인대(MCL)와 지지띠(retinaculum)에 스트레스를 주게된다. 팔꿉굴의 모양은 팔꿈치를 구부리는 동안 팔꿉굴이 올라가고 내측상과의 아랫면 에 있는 돌기 뒤 고랑이 뒷쪽 만큼 깊지 않기 때문에 원형에서 난형으로 변하고 높이는 2.5mm 소실된다. 굽혔을때 팔꿉굴에서 높이 감소는 굴(tunnel)에서 용적이 55% 감소되고 이는 척골신경내 평균압력이 7 mmHg-14mm Hg 증가되는 결과가 된다고 한다( Hand Surg 1994;19(6):915-922), J Biomech 1975;8(1):75-79). 어깨를 벌려서 팔꿈치를 구부리고 팔목을 뒤로 젖히면 팔꿉굴의 압력이 크게 증가되고 신경내 압력이 정상의 약 6배 증가된다고 한다(Elbow Surg 1999;8(5):466-470), Clin Orthop 1998;(351):90-94) 척골신경의 당김이나 측방운동은 팔꿈치를 구부리는 동안에도 역시 발생한다. 팔꿈치의 최대 운동범위에서 척골신경은 내측상과에서 몸쪽으로 세로쪽운동이 9-10mm, 상과에서 먼쪽으로 3-6mm 운동이 일어난다. 거기에다 팔꿈치를 구부리면 5-8mm 길어진다고한다. 팔꿉굴내에서 측정된 평균 신경내 압력은 90° 나 그 이상 팔꿈치를 구부렸을때 평균 신경외 압력보다 훨씬 크다. 팔꿈치를 130° 구부리면 평균 신경내 압력은 평균 신경외 압력보다 45% 높다고한다. 이정도의 구부림은 척골신경을 납작하게 만들지만 최대로 팔을 굽혔을때라도 직접적인 국소적 압박의 증거는 없다고한다. 45° 팔꿈치를 구부리면 팔꿈치굴내에서 신경내나 신경외 압력이 가장 낮다고 하는데 이는 45° 구부리면 척골신경에 대한 압력을 줄이기 위한 팔꿈치 고정에 적당한 자세로 고려된다고 하였다(J Shoulder Elbow Surg 1999;8(1):17-21). 척골신경의 부분이탈(subluxation)은 흔한 소견인데 이는 팔꿉굴증후군을을 일으키는것 같지는 않고 반복적인 부분이탈로 마찰을 일으켜 신경에 염증을 일으키고 부분이탈된 상태에서 신경이 우발적인 손상을 입을수 있다고 하였다(Clin Orthop 1975;(108):168-173). 내측상과에서 척골신경의 국소해부학 소견에서 감각섬유와 내재근육신경 섬유는 표면에 위치하고 있는 반면 자쪽손목굽힘근(flexor carpi ulnaris)과 깊은손가락굽힘근(flexor digitorum profundus)로 가는 운동신경은 신경내 깊은곳에 위치해 있다고 한다. 이렇게 중심부 위치는 운동신경을 보호하고 자쪽손목굽힘근과 깊은손가락굽힘근의 약해짐이 척골신경병증에서는 일반적으로 전형적이지 않는지를 설명해주고 있다. 경추 신경병증에서 일어나는것 같은 신경줄기의 근위부 압력은 원위부 부분에서 신경압력에 대해 취약성이 증가될수 있다고한다. [ 증 상 ] 5번째 손가락과 4번째 손가락의 척골쪽 반 부위의 무감각, 저림, 화끈거림, 쥐는힘 약해지는것도 동반되는 경우는 흔함 팔꿈치를 구부리면 증상악화(손에 전화기를 들고 있을때, 손에 머리를 바칠때, 가슴위로 손을 교차시킬때, 밤에 몸밑으로 팔이 말아들어갈때) 핸들윗쪽에 있을때 손이 차지고 무감각해짐 팔꿉굴 부위에서 통증이나 압통이 있을수 있으며 몸쪽이나 먼부위로 방사통 저녁에 증상 특히 팔꿈치를 구부리면 심해짐 병뚜껑을 열수 없다. 만성척골신경병증시에는 주먹쥐기, 꼬집는 힘의 손실, 미세한 기민감 소실 드물게는 극심한 신경압박시에 새끼손가락의 내재근육 소모나 갈퀴손가락, 벌어짐 [ 진 단 ] 과거력 및 임상증상 이학적 검사 신경 변화나 손상을 체크하는 많은 방법이 있다 (Cleveland Clinic Journal of Medicine 2009; 76(5):306-308). 굴곡 압박검사 만성적이며 신경손상시 새끼손가락 벌린상태에서 다시 모을수 없음(Wartenberg sign) 팔꿈치 후내측 고랑을 두드리면 전기가 오는듯하거나 새끼손가락으로 방사통(Hoffman-Tinel test) 손가락 끝으로 쥐는 대신 key-pinch grip로 물건을 움켜잡을수 없음(Froment sign) 긁은자국 허탈검사(Scratch collapse test) 의사앞의 의자에 검사받을 사람을 앉히고 양쪽 팔을 앞으로 내민다음 팔꿈치를 90°구부려서 양쪽 손바닥이 마주보게한다. 양측 손등쪽에 의사가 저항을 주면서 손을 벌리게 수차레 반복 시행하면서 이환부위를 손가락으로 긁어본다. 신경에 포착이 있을때는 갑자기 일시적으로 앞팔이 약해지는것이 양성이다 팔꿈치터널증후군에서는 89%, 손목터널증후군에서는 82% 정확성을 보인다고 보고( J Hand Surg 2008;33(9):1518-1524) 방사선 검사 MRI 초음파 근전도 [ 감별 진단 ] 전신질환 당뇨병, 갑상선 기능저하증, 신장질환, 다발성 경화증, 아밀로이드증, 만성 알코올 중독, 영양실조, 나병, 기타 압박 외인성 : 수술후, 압박띠, 반복적 외상 내인성 : 상과돌기, 신경부분적 이완, 삼두근 내측두 등 내측상과염(골퍼엘보) 외반 인대 불안정 팔꿈치 손상과 기형 : 바깥쪽굽은 팔꿉, 안쪽굽은 팔꿉, 활차형성저하 공간점유병변 : 결절종, 종양, 골극, 점액낭 신경주위 유착 화상과 이소골 관절염상황 : 골극, 활액낭염 팔꿉굴과 비슷한 상태 척수구멍증 경추질환 : 경추 신경병증과 같이 존재할때 double crush라고 함 흉곽출구증후군 판코스트 종양 기용관(Guyon canal)에서 신경포착 [ 치 료 ] 팔을 펴는것은 신경에 압력을 감소시키는 것이다. 가능한한 팔을 펴고 있도록 한다. 그러나 지속적으로 팔을 펴고 있을수 없음으로 매일 규칙적인 활동을 바꾸도록 한다. 팔을 가슴에 교차시키지 않도록 하고 전화를 할때 팔꿈치를 구부리지 않도록 한다. 전화가 필요할때는 수화기대나 헤드샡을 이용한다. 벼개베고 잠잘때 위치를 변경해 본다. 작업, 컴퓨터키보드 사용, 타이핑시 39도 이상 팔꿈치를 구부리지 않는다. 비수술적인 치료 팔꿈치를 펴거나 굽히는 근육을 0-45° 운동범위내에서 등장성, 등척성 스트레칭 운동 비스테로이드성 진통소염제 부목고정 : 야간 에 3개월, 낮에도 아프면 낮에도 3주 시행 신경차단치료 수술 ① 앉거나 서 있는 상태에서 팔꿈치를 구부린 상태에서 양 주먹을 강하게 쥐었다 폈다 운동을 실시한다. 만약 이러한 동작을 할 수 없다면 다른 운동을 지속하지 말고 약하게 쥐었다, 폈다하는 동작을 반복해서 실시한다. 1회 쥐는 횟수는 30초정도로 실시 - 3회 정도 ② 이 운동은 팔꿈치를 중심으로 주변근육을 가볍게 수축시켜 다소의 통증이나 아리는 통증을 제거하는 운동이다. 서 있는 상태에서 팔꿈치를 중심으로 하완부를 돌려주거나 팔꿈치를 앞, 직각으로 구부려 손을 쥐고 좌우로 조금 빠르게 돌려 주는 동작이다. 팔꿈치에 다소 통증이 있다면 이렇게 가벼운 동작을 반복해서 실시한다. ③ 팔꿈치를 구부려 허리 위에 대고 주먹을 힘껏 잡은 상태에서 하완부를 바깥쪽으로 힘을 주어 천천히 밀고 빠른 속도로 원위치하며 그와 같은 동작은 20회 이상 반복한다. ① 한 손을 어깨 위로 들어 머리 뒤로 위치하게 한 뒤, 다른 한 손을 위로 들어 먼저 올린 팔의 손목을 잡아 당긴다. 이때 아래로 당기지 말고 옆으로 당겨 팔꿈치 주변근이 신전되는 느낌을 받도록 한다. ② 서 있는 상태에서 양팔을 뒤로 보내 몸 뒤쪽에 있는 고정물을 잡는다. 이때 손바닥을 아래로 해서 고정물을 잡으면 팔을 약간 구부린 상태에서 무릎을 굽히고 서서히 앉아 더 이상 내려가지 않은 상태에서 어깨가 완전히 신전된 상태에서 팔꿈치 아래 근육에 힘이 가한 상태로 5초간 힘을 준다. 이때 보조자를 사용할 수도 있고 이 같은 동작을 15초 정도 휴식한 다음 3회 정도 실시한다. ① 앉아 있거나 서 있는 상태에서 팔을 약간 구부린 상태에서 3kg정도의 아령을 다른 한 손으로 구부리는 팔꿈치를 잡고 서서히 힘을 주어 당긴다. 이와 같은 동작을 반복해서 실시하며 이때 아령이 없다면 고무줄 튜빙이나 보조자를 사용하여 약간 구부린 상태에서 하완부를 힘을 주어 굴곡하는 운동을 반복해서 실시한다. 10회 정도 실시한 후 1분정도 휴식하고 같은 동작으로 한번 더 실시한다. 이때 고무줄이나 보조자를 이용할 경우에는 1번 당기는 동작시 약 5-7초정도 최대 힘을 주어 당긴다. ② 한발을 책상에 지지한 상태에서 허리를 앞으로 숙인 뒤 한손에 3∼5kg정도의 아령을 들고 힘껏 쥔 상태에서 뒤로 완전히 펴고 당긴다. 이와 같은 동작을 천천히 실시하며 약 20초간 반복해서 실시한다. 이후 1분간 휴식한 뒤 다시 같은 방법으로 한번 더 실시한다.